Интер-Cоя
первая страница      поиск   карта сайта          

<< возврат

Исток современной медицины

Почему мы доверяем врачу, предоставляя ему (пускай и не без накатывающей порой дрожи) собственное тело? Потому что современный врач – это тот, кто приводит тело в норму. А нормальностью своего тела каждый из нас в большей или меньшей степени, далеко не всегда осознанно, но несомненно дорожит. Правда, часто мы посещаем врача в случае крайности, то есть не для того, чтобы норму поддерживать, а чтобы исправить уже возникшие от нее отклонения и искривления. Но и в этом случае наш визит приобретает иной смысл разве что для человека в белом халате: одно дело, когда сознательный пациент сотрудничает с ним, держа руку на собственном пульсе, другое – когда пациент приходит (или вариант: его привозят) в кабинет медика уже в качестве больного. Нет, конечно, разница между пациентом и больным и для самого человека принципиальна. Но в обоих случаях врач следит за отклонением (незначительным или существенным, корректируемым или безнадежным), держа в голове норму. Современный врач – хранитель телесной нормы, и в этом состоит его признанная роль.

Если речь идет о нормальном теле, его должна охватывать хорошо разработанная классификация наблюдаемых признаков. Так и есть: вся врачебная диагностика и процедуры лечения строятся на подробных описаниях нормы и множества отклонений. Причем процедура диагноза и вынесения решения строится приблизительно так: 1) осмотр тела и изучение результатов анализов, 2) соотнесение данных с известными симптомами, 3) выбор из всех известных патологий (болезней) той, которая объясняет наибольшее количество обнаруженных симптомов, 4) коррекция выводов с учетом "лишних" и противоречащих данной патологии симптомов, 5) выбор стандартного лечения для стандартного случая этой патологии, 6) коррекция этого выбора с учетом сопутствующих обстоятельств, 7) назначение средств лечения из числа известных врачу и доступных данному типу пациентов. Несомненно, существуют разнообразные врачебные школы и исторически сложившиеся традиции, есть просто разница в характере и в качестве навыка у отдельных врачей. Все они придают окончательному решению отличие – профессиональные мнения нередко расходятся. Однако более существенно другое.

Как видно из приведенного списка, в современной медицине врач действует алгоритмически. Он совершает ряд умозаключений, не обязательно даже имея дело непосредственно с данными наблюдения (ведь рентгенологи, кардиологи и другие специалисты чаще располагают неполными, схематичными изображениями и знаками этих данных). Более того, врач не составляет каждый раз уникальную карту тела или уникальный рецепт. Он совершает ряд выборов, основанных на предварительно (нередко без его непосредственного участия) созданной типологии. Речь идет о соотнесении типичных средств измерения, типичных симптомов, типичных болезней, типичных средств лечения, типичных возможностей для того или иного типа пациентов (дорогие лекарства или дешевые, возможность или невозможность сменить климат или работу и т.д.). И от степени детализированности и точности этих типов зависит выбор мер для нормализации тела. Например, в прежней классификации симптомов, действовавшей еще с советских времен, имелось 2 типа диареи, каждый из которых предполагал (в зависимости от происхождения) отдельное лечение. В активно внедряемой сегодня американской классификации есть одна большая диарея, которой сопоставлен один стандартный тип лечения. Конечно, и прежде ничто не мешало иным участковым назначать аспирин от всех болезней. Но в данном случае речь идет о чем-то большем, чем о частных случаях некомпетентности. Речь идет об основах медицинского знания нормы и патологии. Укрупняется ячейка в типологии – исчезает дополнительная точка соотнесения типичных симптомов и стандартных средств лечения. Но это к слову.

Наше рассмотрение высвечивает и более общие вопросы: всегда ли врач имел дело с созданными до него типологиями, как можно действовать алгоритмически в отношении конкретных индивидуальных тел и, вообще, каким образом врач получил право распоряжаться нормой? Большую работу в этой области проделал французский исследователь Мишель Фуко. В частности, на эту тему можно посмотреть его работу "Рождение клиники". Но и сам он действовал в уже сложившихся к тому времени представлениях о теле, врачебном (включая психиатрический) контроле, способах классификации, типизации, фиксации нормы и изоляции патологии. Речь идет о контексте, в создании которого участвовали авангардист-психоаналитик Жак Лакан, радикальный философ-марксист Луи Альтюссер, писатель и философ-экзистенциалист Жан-Поль Сартр, основатель современной антропологии Клод Леви-Строс, один из основоположников школы социальной истории Жак Ле Гофф, а также учитель Фуко, оригинальный переводичик и комментатор Гегеля Жан Ипполит. Из числа более отдаленных предшественников можно упомянуть мрачного пророка Германии Фридриха Ницше и возвестника новой эпохи в философии и мире Мартина Хайдеггера. Все они говорили о разном, и уж если касались медицины, то весьма вскользь, лишь подготавливая почву и роняя в нее зерна будущих всходов. Но эта их подготовительная работа принесла невероятный плод. Прежде всего, стало ясно, что медицина, как и другие формы знания и практики, претерпевает огромные и при этом незаметные изменения. Огромные потому, что изменения касаются самых основ профессионального взгляда врача, системы отсчета; незаметные потому, что эти изменения разорачиваются на длительных исторических интервалах, в ходе которых последующие поколения забывают о происхождении знаков и систем, которыми они пользуются.

Действующие сегодня медицинские типологии на основе наблюдения, которое обосновывает алгоритм "симптом – болезнь – лечение", стали утверждаться лишь в XVI-XVIII вв. Долгое время экспериментальные данные в медицине приводились в соответствие с философскими и религиозными системами, а потому сама врачебная практика была разделена между слабо связанными профессиями. Так, до XIII в. в подавляющем большинстве случаев в роли хирургов выступали цирюльники, банщики и хирурги-практики, которые не признавались в качестве врачей, поскольку не имели университетского образования. Для врачей же, получавших образование на медицинских факультетах университетов Европы, базовыми навыками оставались овладение суммой текстов и комментарий к ним – тем же занимались на юридических и теологических факультетах. Первые вскрытия трупов в Западной Европе были произведены только в XIII в., а первый учебник анатомии был составлен в 1316 г. Таким образом, теория и практика лечения, будучи до XIII-XIV вв. разделены между дисциплинами и профессиями, не могли иметь общего основания, каким в настоящее время выступает медицинский факт. А потому роль общего основания, не только для разделенных фрагментов медицины, но и для иных областей знания играла внешняя по отношению к ним область – теология. В ее центре располагалась идея творения, управлявшая всей системой типологий: большая часть медицинских представлений формировалась в духе уподобления видимого мира миру невидимому, творения – творцу, микрокосма – макрокосму. Влияние этого способа мышления, а также роль теологии как центральной дисциплины прослеживается в медицине и в XVI-XVII вв. Не случайно малый круг кровообращения, описанный впервые в Европе в 1553 г., был представлен в труде, носившем название "Восстановление христианства". В этом смысле типология всегда охватывала область взгляда, но ее принципы менялись с зависимости от источника.

Период XVII-XVIII вв. явился решающим в формировании рационального взгляда на болезнь и лечение. В XVII веке завершенную форму приобрели представления о механическом характере природы и духа, из защитников которых наиболее известен, пожалуй, Декарт, видевший в человеке мыслящую машину. Медики и философы приобрели право видеть в человеческом теле сложный природный механизм, а не непостижимое творение. XVIII век был отмечен окончательным разделением сверхчувственной веры и чувственного восприятия, в форме, доходившей в идеологии Просвещения до рассудочной иронии. Не случайно Шарль-Луи Монтескье в "Персидских письмах" от имени священника указывает на врачей как на отъявленных атеистов и антиклерикалов. Впрочем, такими они заявляли себя уже во времена Рабле. Но в "Эпоху разума", в XVIII в., врач предстает уже практиком и теоретиком в одном лице: ни банщики, ни цирюльники не осмеливаются вторгаться в сферу его компетентности. Он подправляет работу телесного механизма, царит в области конкретных процедур и частных решений об использовании тех или иных средств лечения. Он становится образованным ремесленником, и объект его ремесла – человеческое тело как сложный механизм, приобретающий все более ясные очертания.

Несмотря на явную "медлительность" изменений, представленная выше линия намечает то, что принято называть эволюцией знания. От непознаваемого акта творения и всеобщей типологии тварей знание смещалось к частным типологиям фактов и экспериментальным схемам. Между тем, существовала и продолжает действовать обратно направленная сила, которой недостаточно просто приписать отрицательный знак. Как показывают Жоле Агрими и Чиара Крисчиани, в Западной Европе XIII-XV вв., целительство с использованием примитивной магии и опытных приемов, практикуемых старыми женщинами ("ведьмами"), осуждалось как средоточие одновременно вредоносного, женского (дьявольского) и греховного (телесного). При всем интересе к самому сочетанию этих пунктов обвинения, наиболее важным в данном случае оказывается последнее. Целительство, в неразврывной связи духовного и телесного, оставалось прерогативой церкви (и Университета, как института, церковью освященного). Борьба между народным знахарством и университетской медициной проходила прежде всего по линии религиозной догмы. Однако основное в рамках этой борьбы противопоставление "знахарь (ведьма)/доктор (священник)" фиксировало уже сложившееся противостояние различных сфер в медицине и, более широко, в производстве знания. Наряду с "ведьмами" запретам или очищению огнем подвергались "еретики", то есть ученые, разрывавшие с освященной системой описания мира. И ведьмам, и ученым приписывались схожие черты: дьявольская изворотливость, особенности женской природы (интуиция, чувствительность к невидимому), вредоносное невнимание к духовной истине. Протекавшая в разных направлениях борьба против ведьм и еретиков (соответственно, против истины архаической магии и истины чувственного восприятия), хотя и имела под собой монополистские притязания церкви, была направлена на разрыв органического (включающего дух) и механического (только вещественного) начал в человеке.

Стремясь сохранить свое главенствующее положение среди прочих областей, церковь в XIII-XV вв. одновременно оказывалась главным хранителем принципа единства, выраженного в идее творения. Именно поэтому научное высвобождение механического начала из исходного единства встречает сопротивление уже далеко за рамками церковной догматики. Один из самых смелых философов XIX в., заложивший основы социологической критики религии, Людвиг Фейербах писал: "Глаз как физический прибор ты можешь познать после его смерти, но нервный акт глаза, зрение, есть жизненный акт, и сделать его как таковой предметом физиологии ты так же не в состоянии, по крайней мере непосредствоенно, как вкусить чужой вкус". Невозможно, расчленяя трупы, взяв за основу строение мертвого тела, познать жизнь тела в ее проявлениях. Эта идея, будучи снова вживленной в развитие медицинского знания, производит новые сферы исследований: изучение органов в процессе их функционирования. В новейшее время, усложняя простые вопросы, идея творения время от времени возвращается то в виде консервативных запретов на дальнейшую "дегуманизацию" человеческого существования, то в виде романтической реакции на прогресс наук. Последний по времени пример такого возврата наблюдается в интересе к "традиционной" (или, наоборот, "нетрадиционной" – зависит от точки зрения) медицине. В отличие от современной европейской, ее достоинствами считаются "лечение не болезни, но пациента", синтез духовного и телесного начал и т.д. – то есть признаки органического взгляда на телесную жизнь человека.

Таким образом, современная медицина формируется на перекрестье двух взглядов: органического и механического. Создавая типологию наблюдаемых свойств, выделяя механическое начало из исходного единства, врач получает право распоряжаться телесной нормой под залог того хрупкого равновесия, которое связывает наблюдаемое и невидимое в человеке. Противостояние машины и целостного единства не является абсолютным. Мы доверяем врачу сложную машину нашего тела, отказываясь от контроля над ней на время лечения, чтобы врач восстановил нарушенное равновесие, действуя со стороны природы. Кто-то из нас спешит затем к психологу или исповеднику, чтобы вернуться к исходному равновесию и со стороны души. Медицина этого не отменяет и не отрицает. Напротив, она совсем не прочь вернуться к истокам, расширив сферу своего ведения, переместив в нее то, что прежде считалось ей не принадлежащим: лечение алкоголизма, контроль над социальным происхождением болезней, предотвращение наркомании... Медицина обращается к истокам, чтобы возобновить свою связь с миром и подтвердить свое право на распоряжение телом, которое она получила от истории.

<< возврат


Мы даем россиянам здоровье
 © Интер-Cоя, 1999-2001