Интер-Cоя
первая страница      поиск   карта сайта          

<< возврат

Лестница медицинского престижа

Выбор специальности в медицине зависит от нескольких условий. На первый взгляд, их неисчислимое множество, которое включает нелепые случайности и счастливые недоразумения, волю родителей и, конечно, личную решимость. Однако понаблюдав и поразмыслив, можно убедиться, что их число на самом деле весьма невелико. Иллюзия неисчислимости возникает из-за того, что каждое из них - не простое отчетливое влечение, а продукт работы сложного социального механизма, который захватывает своими шестернями нас всех. Что же касается каждый раз возникающего довода о неповторимости индивидуальных склонностей и вытекающего из них выбора, то здесь обычно имеет место ошибка рассуждения. Ведь даже если мы признаем собственную волю независимой и всеохватной, выбор всегда ограничен - это относится и к профессии, и к специализации внутри нее. Поэтому если уж браться объяснять причины и условия этого выбора, придется смириться с существованием некой социальной машины, которая его подготавливает и к нему склоняет.

Если ограничиться общим утверждением, оно будет звучать так: эта машина создает сетку специальностей, она же обеспечивает условия доступа к ним. Если же взяться за дело и попытаться перечислить эти условия, получится примерно такой список: престиж специальности (обычно оценивается по пунктам: "престижная - непрестижная - хорошая"); сложность навыков и знаний, необходимых для ее освоения и практики ("трудно/легко"); прямо или обратно зависящий от сложности личный интерес ("интересно/неинтересно"); готовность компетентных старших коллег передать практические навыки (в зависимости от умений страшие коллеги обычно делятся на "хороших специалистов/не пойми кого"); наличие оборудования в месте работы ("новое оборудование/нет ничего"); наконец, биографически сформированные предпочтения ("уже в 9 классе хотела стать кардиологом"), которые являются не чем иным, как субъективно обращенной формой всех ранее перечисленных условий.

Если предположить, что выбором специальности чаще всего управляет первое из указанных условий, а именно престиж, и сам он сводится к финансовой обеспеченности, мы рискуем составить теперь уже слишком простое представление о сложной машине профессии. Ведь взяв другую точку отсчета - соображения о возможном маневре, позволяющем перейти в смежную специальность или даже переучиться на новую, соображения, свойственные даже самым нерадивым студентам-медикам - мы должны будем признать, что доходы скорее венчают пирамиду выбора, чем составляют ее строительный материал. Чтобы понять, на каких основаниях осуществляется выбор, следует начать с расшифровки самой категории престижа, проанализировав, как она формируется и как она связана с прочими условиями.

Снова двигаясь большими шагами, можно выделить три основных источника представлений о престиже. Во-первых, это тот же самый доход как форма внешнего признания специалиста, т.е. не столько оплата труда, сколько демонстрация социального положения клиентов (очевидно, что исцеление от "болезней аристократии" оплачиваются ею много выше, чем излечение "болезней пролетариата"). В этом смысле речь идет не о средней зарплате в медицине. Напротив, в центре внимания оказываются различия в доходе от специальности к специальности. Во-вторых, это престиж специальности в медицинской среде, т.е. оценка тех перспектив (прежде всего профессиональных: новизна, возможность исследований, широта клинического опыта), которые каждая специальность предоставляет входящему в нее врачу. Наконец, речь может идти о вероятности признания среди коллег, которое принимает как личностную форму (изобрел то, открыл это или: сын того, племянник этого), так и анонимную (получение ученой степени, принадлежность к кафедре и т.д.). Все три источника заслуживают внимания сами по себе. Но в данный момент нас будет интересовать, каким образом в действии социальной машины объединяются логика первого и второго.

Начнем с общего вопроса: если престиж специальности в целом зависит как от внешнего признания, так и от профессиональных перспектив, как можно их отделить друг от друга, объясняя разные мотивы выбора? Возможно, здесь могло потребоваться отдельное исследование мотивов. Однако мы будем держаться прежнего тезиса: та же социальная машина, которая производит выбор, его подготавливает. В самом деле, если рассматривать функционирование медицины в логике рынка, т.е. отношений производства и потребления, мы увидим, что наиболее перспективными областями являются те, в которые инвестированы наибольшие средства. Это относится и к работе по расшифровке генома человека, и к косметической хирургии. Однако здесь нужно различать характер финансирования: имеет ли оно форму инвестиций в отрасль и оборудование (как в случае генной инженерии) или форму личных доходов медиков от ремесла и инвестиций в ремесленный инструмент (как в случае косметической хирургии). Очевидно, в первом случае мы имеем дело с карьерой, которая приближается к академической, и тогда ее престиж больше зависит от требований научной, а не медицинской среды. Нас же более всего интересует медицина как самостоятельная профессия, особое ремесло в исходном значении этого слова. Т.е. в конечном счете, те врачи, с которыми мы имеем дело в нашей повседневной жизни (зависит, конечно, от того, у кого она какая, и все же...).

Остановившись на этом, мы обнаружим, что каждая специальность предполагает типичного пациента, чья болезнь довольно сильно связана с социальным положением. Классический пример - туберкулез, "болезнь бедных". Однако и в случае с более традиционными специальностями мы с удивлением обнаруживаем ту же логику. Кардиолог - широко востребованная специальность, которая, однако, охватывает контингент преимущественно пенсионный (большинство трудоспособных мужчин в России, даже испытывая проблемы, редко обращаются к кардиологу, считая серьезным поводом только прединфарктное состояние), т.е. не располагающий большими денежными средствами для официальной платы за лечение или для личных взносов, подарков. Напротив, венеролог - востребованная специальность (показателем престижа является конкурс и плата за обучение при поступлении в соответствующие ординатуры), престиж которой формируется за счет принципиально иного контингента потребителей. Это, прежде всего, представители тех возрастных категорий, которые не просто ведут активную трудовую жизнь, но и зачастую не нуждаются в семье как в средстве поддержания своего экономического положения (свидетельство достатка). Следовательно, они располагают достаточными средствами для оплаты и подарков. Нечто промежуточное представляет собой профессия нефролога - специальность востребованная, однако возрастное деление здесь почти не играет роли (контингент, в отличие от первых двух, включает также детей, представителей различных социальных категорий, поскольку болезни почек не являются профессиональными или возрастными). Таким образом, эта специальность попадает в категорию "нормальных", не престижных, но и не таких, которые находятся в самом низу лестницы престижа, где значатся, например, ревматологи или терапевты районных поликлиник.

Таким образом, престиж, все же, оказывается сильно связан с доходом. Однако сложной связью - через социальное положение наиболее вероятных потребителей услуг того или иного специалиста. Этим же можно объяснить крах программы подготовки семейных врачей, которую основывали на предположении о быстром и бурном успехе этой специальности. Ожидания не оправдались именно потому, что отсутствовала достаточно широкая потребительская ниша, которой соответствовали бы услуги такого профиля. Подводя первую черту, можно отметить следующее: если на одном полюсе шкалы потребителей мы обнаруживаем пенсионеров (наименьший объем финансов), а на другом - предпринимателей, артистов и, к примеру, проституток (наибольший), то все прочие специальности оказываются размещены на этой шкале в зависимости от социального положения (а именно высокого) пациентов.

Однако это лишь тот престиж, который складывается в секторе медицинского рынка, где услуги обмениваются непосредственно на деньги. Но есть и другие сектора. Стоит вспомнить, например, о ведомственных больницах, госпиталях при предприятиях, наконец, частных клиниках, комплексно обслуживающих узкие социальные круги. В этом случае помимо или даже вместо денег врач получает благоприятные условия работы, новейшее оборудование, личный комфорт и т.д.. Такие места, гарантирующие клиентуру, словно бы выпадают из стихийного медицинского рынка, зависящего от свободного дохода с клиентов. Болезни высоких чиновников в целом требуют целого набора специальностей - и престиж зависит уже не от общемедицинской лестницы, а от конкретного места работы: клиники или госпиталя, "прикрепленного к...". Следовательно, различия в престиже специальностей сосредоточены не только на уровне общих делений "кардиолог/венеролог", но также на уровне частных, а потому в рамках профессии более существенных обстоятельств: навыках в коллективе той или иной клиники, оснащенности оборудованием ("хорошая" с этой точки зрения кардиологическая клиника будет находится выше "плохой" зубоврачебной).

Таким образом, в категорию престижа оказывается включена вторая переменная - полнота реализации профессионального навыка, которая ставит личный доход врача в зависимость от совокупного навыка и экономического капитала медицинской организации, к которой он принадлежит. Вторая компонента престижа - это потенциал профессиональной среды той или иной специальности, которая способна сама обеспечить и даже навязать свою социальную востребованность, перераспределив потребительские потоки на рынке медицинских услуг. С этой точки зрения, специалист за привычным электрокардиографом в районной поликлинике оказывается внизу лестницы престижа, а специалист, проводящий при помощи лазера аорто-коронарное шунтирование - в самом ее верху. Если первый пользуется уже привычными результатами рационализации медицинской практики, истертыми ожиданием в очередях перед кабинетом, рутинной процедурой и простотой последующей фармацевтической терапии, то второй распоряжается продуктами медицинской технологии в наиболее сконцентрированном виде. Оперируя высокопоставленного или состоятельного пациента, он двигает рукой, которую направляет не только могущество техники и слава коллектива, но и сановные ожидания, и наиболее общий миф о бессмертии при помощи медицины (вспомним популярные публикации о полной заморозке тел состоятельных больных и их излечении в будущем).

Если двигаться по начатой цепочке дальше, мы прихдем к третьей черте в вопросе о престиже. Мы обнаружим, что в делении специальностей по основанию престижа сохраняется соответствие между высоким/низким престижем и внешним/внутренним характером заболевания. Так, венерологические заболевания затрагивают кожные покровы и влияют на самые основы внешнего вида. А поскольку в ряде профессий (для тех же проституток или предпринимателей, хотя и различным образом) телесная презентация выступает важным или решаюшим условием успешной деятельности, интерес потребителя услуг венеролога состоит в обретении гарантий от экономических потерь, вызванных негативным восприятием телесной патологии. Очевидный престиж пластической хирургии объясняется спецификой контингента потребителей: ими являются "престижные" пациенты (обладатели высоких политических, экономических, культурных позиций). Быть здоровым - значит, прежде всего, здорoво выглядеть. Именно за презентацию своего здоровья (одной из форм "естественной" красоты) расплачиваются пациенты этих специалистов.

Между тем, заболевания сердца почти незаметны внешнему наблюдателю. Но даже став фактом огласки, они включаются в иную линию презентации и восприятия тела. Им могут не только не придавать значения чего-то ненормального, но даже приписывать положительные характеристики ("не щадит себя"). Но, что более важно, они чаще всего воспринимаются как свойство, нейтральное по отношению к профессиональной деятельности или как неизбежное зло.

Особое место занимают такие сферы медицинской практики, которые избавляют от расстройств в областях, расположенных в теле на границе внутреннего/внешнего. Речь идет о терапии сексуальных расстройств, восстановлении зубов, лечении геморроидальной патологии и, как ни странно это прозвучит, насморка и прочих внешних проявлений простуды. Последняя ниша, впрочем, освоена не специалистами, а средствами, то есть фармацевтическими препаратами (а точнее, выпускающими их предприятиями), которые снимают симптомы. Свидетельством их востребованности и функции в восстановлении именно трудовых способностей является активная реклама противогриппозных порошков, холодков от насморка, таблеток от слезоточения и головной боли. Основой этой рекламы выступает обретение телесного комфорта, который позволяет продолжить "нормальную жизнь" (чаще всего работу) или "хорошо выглядеть" перед гостями, сослуживцами и т.п. Эти области терапии напрямую связны с презентацией нормального тела, которая осуществляется непрерывно, в процессе труда, либо в особых, культурно и антропологически определенных случаях (сексуальная игра, улыбка).

Суммируя сказанное, мы можем заключить, что социальная машина обеспечивает устойчивую связь между социальным (не только экономическим) положением наиболее вероятного пациента в каждой специальности и внешней/внутренней локализацией патологии на теле через престиж специальности в медицинской среде. Выбор делает каждый человек. Но как этот выбор готовится?

<< возврат


Мы даем россиянам здоровье
 © Интер-Cоя, 1999-2001